O Refluxo Gastroesofágico (RGE) e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) são as condições que mais comumente acometem o esôfago e estão entre as queixas mais comuns em consultórios de Pediatria e de Gastroenterologia Pediátrica.
O RGE consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito.Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma. Nos lactentes, é um evento fisiológico normal, que resolve espontaneamente até os dois anos de idade, na maioria dos casos. O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os 6 meses. Por outro lado, o RGE pode também representar uma doença (Doença do Refluxo Gastroesofágico – DRGE), quando causa sintomas ou complicações.
É importante considerar as diferenças da DRGE do lactente e da criança maior. A DRGE da maioria dos lactentes saudáveis é uma doença limitada, que vai melhorando conforme a idade e a maturação do lactente, ao passo que a DRGE da criança maior e do adolescente são mais parecidas à doença do adulto, com curso mais crônico, com períodos de melhora e piora dos sintomas.
Os sintomas da DRGE variam de acordo com a idade do paciente e com a presença de complicações ou de comorbidades. O quadro clínico da DRGE é heterogêneo, os sinais e sintomas são inespecíficos e com gravidade variável, incluindo desde as simples regurgitações até as condições que ameaçam a vida do paciente.
Lactentes
Nos lactentes, o RGE é comum e, na maioria das vezes, fisiológico. Em geral, as regurgitações tornam-se mais evidentes por volta do segundo até o quarto mês de vida, sendo mais frequente entre o quarto e o quinto meses. Apesar da elevada frequência, apresenta resolução espontânea entre 12 e 24 meses de idade, na maioria dos casos. Sendo assim, a evolução do RGE fisiológico é benigna e autolimitada, não sendo necessários exames diagnósticos, bem como o uso de medicamentos mais agressivos. Aos 4 meses de idade, até 67% dos lactentes regurgitam e destes, 2% necessitam de cuidados especializados e intervenções médicas. Com 1 ano de idade, somente 1% das crianças persistem com regurgitações. Entretanto, apesar dos sintomas poderem resultar em desconforto para o lactente e ansiedade para os pais, sabe-se que a maioria dos lactentes não apresenta problemas em longo prazo, sintomas esses que vão melhorar com o tempo de amadurecimento
Crianças maiores
Nas crianças maiores, como nos adultos, a evolução para a cronicidade ocorre com maior frequência. Pode haver períodos de melhora e de recidiva durante anos, o que justifica a maior prevalência e a maior gravidade das complicações esofágicas da DRGE nessa faixa etária. As semelhanças importantes com a DRGE do adulto e também o seu curso mais crônico fazem com que as crianças maiores sejam consideradas portadoras de DRGE “tipo adulto”.
Diagnóstico
A detecção do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, em um exame, não significa, necessariamente, que o paciente tenha DRGE. Por isso, é fundamental levar em consideração a história clínica e o exame físico. Segundo os consensos mais atuais, a história é suficiente para firmar o diagnóstico nas crianças maiores e nos adolescentes, que apresentam sintomas mais específicos para DRGE; enquanto nos lactentes os sintomas são muito inespecíficos, como choro, irritabilidade e recusa alimentar, não sendo suficientes para diagnosticar ou predizer a resposta à terapia.
O objetivo dos exames complementares é:
documentar a presença de RGE ou de suas complicações;
estabelecer uma relação entre o RGE e os sintomas;
avaliar a eficácia do tratamento;
excluir outras condições.
Tratamento
Os principais objetivos do tratamento da DRGE são a promoção do crescimento e do ganho de peso adequados, o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões teciduais, a prevenção da recorrência destas e das complicações associadas à DRGE.
Tratamento conservador (não medicamentoso)
A orientação aos pais e o suporte à família são medidas necessárias, principalmente nos lactentes pequenos que vomitam e que crescem adequadamente (RGE).
Preconizadas para todos os pacientes com RGE ou com DRGE, independentemente da gravidade, as mudanças dos hábitos de vida incluem:
não usar roupas apertadas;
sugerir a troca das fraldas antes das mamadas;
evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE;
evitar o tabagismo (ativo ou passivo)
orientações dietéticas
medidas posturais anti-RGE
Orientações dietéticas e posturais
Em adolescentes, as refeições volumosas e altamente calóricas, especialmente alimentos mais gordurosos, devem ser evitados. Alguns alimentos como chocolates, refrigerantes, chá e café não são aconselháveis. Evitar a ingestão de alimentos algumas horas antes de dormir é uma medida simples e sem controvérsias. As fórmulas AR (anti-regurgitação e não anti-RGE) podem diminuir a regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável na frequência dos episódios de refluxo. Atualmente, recomenda-se, para os lactentes normais ou para os com DRGE, posição supina para dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE.Para os adolescentes, assim como para os adultos, é provável que a melhor posição seja o decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira elevada. Nos obesos, a redução de peso é fundamental.
Tratamento medicamentoso
O tratamento com medicações deve ser reservado aos pacientes com DRGE nos quais os sintomas são mais graves e naqueles com dificuldade alimentar, menor ganho de peso e/ou com comprovação de esofagite no exame endoscópico. O fundamental ainda é a historia clínica e exame físico, a presença ou não de sintomas de alarme e a avaliação individualizada da necessidade de tratamento medicamentoso.
Dra. Lúcia Cristina Müller - Gastroenterologista pediátrica
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